〔서식 10호〕긴급돌봄서비스 제공 기록지

긴급돌봄서비스 제공 기록지 천안시장애인가족지원센터
소속기관명	OOO장애인가족지원센터						담당자			(인)
돌보미	성명		전화번호
대상자	성명		생년월일				장애유형
	주소 (연락처 : )
인계보호자명							관계
서비스 제공 일자	20. . . 요일				서비스 제공시간						~
돌봄 장소	□ 자택 □ 위탁가정 □ 기타( )
돌봄지원서비스
□ 단순 보호	□ 식사ㆍ간식 제공				□ 청결과 위생 유지			□ 투약 아침( ), 점심( ), 저녁( )
그 밖의 제공서비스 ( )
긴급돌봄 시 대상자의 특이사항
활동일지 (간략하면서, 구체적 기록 요망)	(예시) 08:00 보호자 가족(모)와 30분정도 돌봄 이용자 돌봄 시 유의사항 등 인수인계 받음 08:30 아침 식사 보조 09:00 투약(아침) 10:00 간식 제공 11:00 이용자 가족(모) 인계
활동사진	사진은 별지에 첨부 1~2장 (초상권 침해 되지 않도록 유의)
서비스 확인 (보호자 및 돌보미)	시작 시간			보호자		관계 성명 (서명)			돌보미			성명 (서명)
	종료 시간					관계 성명 (서명)						성명 (서명)