긴급돌보미 활동신청서

사진	성명			생년월일
	주소
	연락처(휴대폰)
자격사항 (해당자만)	□동료상담가 □장애인활동지원사 □특수교사 □사회복지사 □보육교사 □간호사 □관련학과 재학생 □기타
장애인 돌봄 관련 활동 경험	기간		활동사항		돌봄장애 유형	기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동 가능기간	▸계약일로부터 1년 ▸2023년 월 ~ 월
활동 가능시간
활동 희망지역
활동 희망장소	□ 서비스이용자 가정(협의 시 별도 장소 가능) □ 위탁가정(돌보미 가족 전체에 대한 성범죄 경력조회 동의 필수) □ 특정 장소 : (서비스이용자와의 협의 필요)
결격 여부 확인	▸ 다음의 결격여부 해당 사항 확인(예□ 아니오□) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ③파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ④금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ▸ 결격여부 확인사항이 사실과 다를 경우, 돌보미 활동 신청은 자동 철회, 파기됨을 알려드립니다.
제출서류	▸주민등록등본 1부, 자격증사본 1부(해당자에 한함), 경력증명서 1부(해당자에 한함), 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환 포함), 성범죄경력조회 동의서 1부(사회복지사, 장애인활동지원사, 요양보호사 등의 경우에 한해 교육이수증과 재직증명서로 범죄경력조회에 갈음함)
상기 본인은 위의 모든 기재 사항이 사실과 다름없음을 확인하고, 돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

기관명	천안시장애인가족지원센터
돌보미	성 명		주민등록번호
	주 소		전화번호
보건복지부 및 사회보장정보원 「장애인활동지원에 관한 법률」시행령 30조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.
□ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 자격․면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 돌보미 활동신청서 및 계약서에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 금융정보)
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 돌보미로서의 결격 여부 및 범죄, 성범죄 경력 조회에 활용 ○ 긴급돌봄서비스 연계 과정에 활용 ○ 긴급돌봄서비스 제공에 따른 활동 수당의 지불․정산 ○ 긴급돌봄서비스 제공에 따른 만족도조사 업무 수행에 활용
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 개인정보는 돌보미로 활동하는 기간 동안 보유 및 이용됩니다. ○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 타 법령에 의한 이용사유 발생 및 기타 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.
□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 상기 내용은 긴급돌봄서비스 관리 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 돌보미로 활동 할 수 없음을 알려드립니다.
□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 ○ 고유식별정보 수집에 관한 동의 천안시장애인가족지원센터는 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다. - 돌보미로서의 결격 여부 확인절차(①「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조 제1호에 따른 정신질환자(전문의가 긴급돌봄인력으로서 적합하다고 인정하는 자는 제외) ②마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ③피성년후견인·피한정후견인 ④금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 끝나지 아니하였거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 자 ⑤「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제3조부터 제10조까지 및 제15조(같은법 제3조부터 제9조까지의 미수범으로 한정한다)에 규정된죄로 금고 이상의 형을 선고받은 자) ※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 천안시장애인가족지원센터는 긴급돌봄서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 돌보미에 대한 지방자치단체 관리․감독을 위한 정보제공 - 긴급돌봄서비스 제공기관 및 서비스에 대한 만족도 조사 및 평가를 위한 정보제공 ※ 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 2023 년 월 일 동의인: (서명)

긴급돌보미 가족 동의서

<동의 내용> 1. 우리 가족은 우리 가정에서 긴급돌봄서비스를 제공하는 것에 동의한다. 2. 우리 가족은 서비스이용자의 인권을 존중하고 보호할 것을 약속한다. 3. 우리 가족은 서비스이용자의 안전을 위해 협조할 것을 약속한다. 4. 우리 가족은 긴급돌봄서비스 제공 기간 동안, 서비스이용자에게 가정과 같이 편안하고 안락한 환경을 제공하기 위해 노력할 것을 약속한다. 돌보미(성명: )의 가족 모두는 위의 내용을 확인하고 아래와 같이 서명 동의합니다. 2023년 월 일 돌보미: (서명 또는 인)
번호	성명	성별	돌보미와의 관계	생년월일	서명
1
2
3
4
5

- 사실확인서 -

본인은 중증장애인 긴급돌봄서비스사업 긴급돌보미를 신청함에 있어 「충청남도    중증장애인 긴급돌봄서비스 사업안내」에 따른 아래의 긴급돌봄인력 결격사유에    해당되지 않음을 확인합니다.

- 결격 사유 -

※ 장애인활동 지원에 관한 법률 제29조 준용

1. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에

따른 정신질환자. 다만, 전문의가 활동지원인력으로서 적합하다고 인정하는

사람은 제외한다.

2. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자

3. 피성년후견인ㆍ피한정후견인

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 끝나지 아니하였거나 그 집행을

받지 아니하기로 확정되지 아니한 사람

5. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제15조(같은

법 제3조부터 제9조까지의 미수범으로 한정한다)에 규정된 죄로 금고 이상의

형을 선고받은 사람

2023년     월      일

확인자 :                   (서명 또는 인)

천안시장애인가족지원센터장 귀하

긴급 돌보미 활동계약서

서비스 제공기관	기관명		천안시장애인가족센터	대표자명	계형국
돌보미	성명			주민번호
	연락처(휴대폰)			주소
1. 활동기간	□ 계약일로부터 1년 □ 20 년 월 ~ 월
2. 활동시간	오전 ~ 까지 / 오후 ~ 까지
3. 활동장소	□ 서비스이용자 가정 □ 돌보미 가정
4. 활동내용	돌보미는 반드시 돌봄 활동 시간 전에 도착 부득이한 사정으로 늦을 경우 해당 가정 및 서비스 제공기관에 유선으로 사전 연락 이용자 요청에 따른 급식 및 간식의 적절한 제공 서비스대상자의 청결과 위생의 유지 긴급돌봄서비스 제공 기간 중 대상자에 대한 관찰·투약 사항 등을 서비스이용자에게 제공 활동 종료 시, 서비스이용자에게 서비스대상자를 안전하게 인계한 후 종료 서비스대상자의 질병·사고 등이 발생한 경우 의료기관으로 이송 및 응급조치 학대 발견 시 관할 센터 및 장애인 인권단체 등에 신고 *상기 내용 외 활동은 서비스이용자가 신청하고 돌보미가 합의한 서비스의 명시 사항에 따름
5. 활동수당	- 활동수당은 시급으로 지급한다. - 활동수당은 서비스제공기관과 돌보미가 협의한 날에 본인 명의 은행계좌로 이체하며, 기타소득 기준에 따라 원천 징수한다.
	수당입금계좌	은행명: 계좌번호:
6. 계약해지	- 긴급돌봄서비스 운영 규칙 제7조(이용제한 및 계약취소)에 해당하는 경우 돌보미 스스로 활동을 포기한 경우
상기 천안시장애인가족지원센터와 돌보미 는 긴급돌봄서비스 연계를 위하여 위와 같이 계약을 체결하고, 긴급돌봄서비스 제공 활동을 상호 성실히 이행할 것을 약속한다. 2023년 월 일 천안시장애인가족지원센터장(서명 또는 인) 돌보미 (서명 또는 인)

긴급돌봄서비스 제공 기록지 천안시장애인가족지원센터
소속기관명	천안시장애인가족지원센터					담당자			정원희 (인)
돌보미	성명		전화번호 010-
대상자	성명		생년월일			장애유형
	주소 : (연락처 : )
인계보호자명						관계
서비스 제공 일자					서비스 제공시간
돌봄 장소	□ 자택 □ 위탁가정 □ 기타( )
돌봄지원서비스
□ 단순 보호	□ 식사ㆍ간식 제공				□ 청결과 위생 유지		□ 투약 아침( ), 점심( ), 저녁( )
그 밖의 제공서비스 ( )
긴급돌봄 시 대상자의 특이사항
활동일지 (간략하면서, 구체적 기록 요망)
활동사진	별도첨부
서비스 확인 (보호자 및 돌보미)	시작 시간			보호자	관계 성명 (서명)			돌보미		성명 (서명)
	종료 시간				관계 성명 (서명)					성명 (서명)