긴급돌보미 활동신청서

사진	성명			생년월일
	주소
	연락처(휴대폰)
자격사항 (해당자만)	□동료상담가 □장애인활동지원사 □특수교사 □사회복지사 □보육교사 □간호사 □관련학과 재학생 □기타
장애인 돌봄 관련 활동 경험	기간		활동사항		돌봄장애 유형	기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동 가능기간	▸계약일로부터 1년 ▸20 년 월 ~ 월
활동 가능시간
활동 희망지역
활동 희망장소	□ 서비스이용자 가정(협의 시 별도 장소 가능) □ 위탁가정(돌보미 가족 전체에 대한 성범죄 경력조회 동의 필수) □ 특정 장소 : (서비스이용자와의 협의 필요)
결격 여부 확인	▸ 다음의 결격여부 해당 사항 확인(예□ 아니오□) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ③파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ④금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ▸ 결격여부 확인사항이 사실과 다를 경우, 돌보미 활동 신청은 자동 철회, 파기됨을 알려드립니다.
제출서류	▸주민등록등본 1부, 자격증사본 1부(해당자에 한함), 경력증명서 1부(해당자에 한함), 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환 포함), 성범죄경력조회 동의서 1부(사회복지사, 장애인활동지원사, 요양보호사 등의 경우에 한해 교육이수증과 재직증명서로 범죄경력조회에 갈음함)
상기 본인은 위의 모든 기재 사항이 사실과 다름없음을 확인하고, 돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 2021년 2월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

기관명
돌보미	성 명		주민등록번호
	주 소		전화번호
보건복지부 및 사회보장정보원 「장애인활동지원에 관한 법률」시행령 30조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.
□ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 자격․면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 돌보미 활동신청서 및 계약서에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 금융정보)
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 돌보미로서의 결격 여부 및 범죄, 성범죄 경력 조회에 활용 ○ 긴급돌봄서비스 연계 과정에 활용 ○ 긴급돌봄서비스 제공에 따른 활동 수당의 지불․정산 ○ 긴급돌봄서비스 제공에 따른 만족도조사 업무 수행에 활용
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 개인정보는 돌보미로 활동하는 기간 동안 보유 및 이용됩니다. ○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 타 법령에 의한 이용사유 발생 및 기타 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.
□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 상기 내용은 긴급돌봄서비스 관리 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 돌보미로 활동 할 수 없음을 알려드립니다.
□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 ○ 고유식별정보 수집에 관한 동의 장애인가족지원센터는 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다. - 돌보미로서의 결격 여부 확인절차(①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ③파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ④금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람) - 범죄 및 성범죄 경력 조회 절차 ※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 장애인가족지원센터는 긴급돌봄서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 돌보미에 대한 지방자치단체 관리․감독을 위한 정보제공 - 긴급돌봄서비스 제공기관 및 서비스에 대한 만족도 조사 및 평가를 위한 정보제공 ※ 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 2021년 2월 일 동의인: (서명)

긴급돌보미 가족 동의서

<동의 내용> 1. 우리 가족은 우리 가정에서 긴급돌봄서비스를 제공하는 것에 동의한다. 2. 우리 가족은 서비스이용자의 인권을 존중하고 보호할 것을 약속한다. 3. 우리 가족은 서비스이용자의 안전을 위해 협조할 것을 약속한다. 4. 우리 가족은 긴급돌봄서비스 제공 기간 동안, 서비스이용자에게 가정과 같이 편안하고 안락한 환경을 제공하기 위해 노력할 것을 약속한다. 돌보미(성명: )의 가족 모두는 위의 내용을 확인하고 아래와 같이 서명 동의합니다. 년 월 일 돌보미: (서명 또는 인)
번호	성명	성별	돌보미와의 관계	생년월일	서명
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