긴급돌봄서비스 이용자 서약서

본인은 돌봄서비스를 이용하면서 서비스 이용규정을 준수하고 돌보미의 인격을 최대한 존중하며, 서비스가 원활히 이루어질 수 있도록 아래의 준수사항을 지킬 것을 서약합니다.

준 수 사 항

○ 돌보미에 대한 존중 및 돌봄 활동에 대한 협조

1. 서비스이용자는 돌보미의 인격을 최대한 존중하며, 친절하고 상냥하게 대해야 한다.

* 돌보미에 대한 부당한 언행 등 동일 사유로 3회 이상 불만 접수 시 1개월 간 이용 제한

2. 서비스이용자는 서비스 이용 전 장애 당사자의 건강상태 및 주의사항 등을 서면으로 돌보미에게 알려야 한다. 응급처치 동의서에 의거 응급처치에 관한 사항을 돌보미에게 위임하며 가정 내에 응급조치를 위한 비상약품 등을 비치한다.

3. 식사 시간대에 활동이 이루어지는 경우 서비스이용자는 식사를 미리 준비하고, 돌보미에게 돌봄과 관련된 업무 외에 가사활동, 식사준비 등의 일을 요구할 수 없다. 또한, 서비스 제공기관에 접수 및 통지하지 않은 돌봄서비스는 요구할 수 없다.

4. 돌봄서비스는 1:1 개별 돌봄을 원칙으로 한다. 단, 이용자와 돌보미, 서비스제공기관 삼자 간의 협의와 동의에 따라 2인 1팀으로 서비스를 제공할 수 있으며 이 경우 이용료는 2배로 납부한다.

5. 서비스이용자는 서비스 이용 종료시간을 엄격히 지켜야 하고 만약 부득이한 사정으로 늦을 경우 돌보미에게 연락하여 양해를 구하도록 한다. 또한, 서비스 종료 시에 반드시 서비스이용자가 서비스대상자를 인계받아야 한다.

6. 서비스이용자는 돌봄 활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, Web Cam, 녹음기 등) 설치된 경우 돌보미 및 서비스 제공기관에 설치 사실을 미리 알려야 한다.

7. 서비스이용자는 돌봄서비스의 품질향상 및 서비스이용자 만족도 제고를 위한 전화 모니터링 및 활동 현장 점검에 적극 협조한다.

8. 긴급돌봄서비스를 이용하는 동시에 다른 인적 돌봄 서비스(예, 활동지원서비스 등)를 이용하는 경우 다음 이용이 6개월간 정지된다.

9. 서비스이용자의 위반사항이 발견되는 경우 보조금으로 지급된 이용료 전액을 배상하여야 하며, 6개월간 이용이 정지된다.

○ 책임의 범위

10. 외출 시 현금, 유가증권 및 귀중품은 별도 보관하여야 하고 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고와 야간 응급돌봄으로 인해 보험 가입이 불가한 시간에 발생한 사고에 대해서는 돌보미와 서비스 제공기관에 책임을 묻지 아니한다.

11. 서비스이용자는 긴급돌봄서비스 이용 시 발생한 문제들을 제공기관이 가입한 배상책임보험의 범위 내에서 해결하는 것에 동의하고 그 이외의 경우는 서비스이용자 책임으로 한다.

12. 긴급돌봄서비스 제공기관은 그 자체의 귀책 사유가 없는 한 서비스 이용으로 인해 서비스이용자에게 발생한 손해에 대해 책임을 지지 않음을 확인한다.

본인과 본인의 가족들은 위 사항을 준수하여 돌봄서비스가 원활히 이루어질 수 있도록 협조할 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인 :               (서명 또는 인)

개인정보 제공 동의서

본인은 긴급돌봄서비스 이용자 서약서 제7항의 규정에 따라 돌봄서비스의 품질향상 및 이용자 만족도 제고를 위하여 아래 항목의 개인정보를 ◯◯장애인가족지원센터에 제공하는 것에 동의합니다.

[개인정보 제공 항목]

이용 신청인 성명, 전화번호를 포함한 돌봄서비스 이용신청서 내용 전체

본인은 위의 개인정보 수집 목적을 이해하고 정보제공에 동의합니다.

20  년   월   일

신청인 :             (서명 또는 인)

긴급돌봄서비스 이용신청서

신청인명						대상자와의 관계
주소						연락처 (휴대폰)
						연락처 (일반전화)
자격구분	□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위 계층 □ 일반
신청사유	□ 보호자의 질병 등으로 인한 병원 치료 및 입원 필요 □ 보호자 직계가족의 장례·친인척의 결혼 등 경조사 참여 □ 기타
서비스 이용 신청일	년 월 일( 요일)					신청기간 및 시간		년 월 일 ~ 년 월 일
돌봄 대상자	성명 (연령)			성별		남 / 여		장애유형
돌봄 요청 내용	□ 일시 단순 보호 및 식사·간식 제공 □ 돌봄 대상자의 청결과 위생의 유지 □ 돌봄서비스 제공 기간 중 대상자에 대한 관찰·투약 □ 기타
돌봄 장소	□ 자택 □ 위탁가정 □ 기타
지정 돌보미					연락처
타 돌봄서비스 제공시간 중복여부	□ 장애인활동지원과 제공시간 중복 □ 기타 중복 : □ 돌봄서비스 미중복
	이용 중인 돌봄서비스 내용
			(돌봄 서비스명과 시간 및 이용시간 등 자세히 기재)
특이사항 (돌봄대상자 특성)
위와 같이 긴급돌봄서비스 이용 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

응급처치 동의서

돌봄 대상자 성명	성별	생년월일	혈액형
	남 / 여
특이사항(기존병력, 부작용 약물 등)
<응급처치 절차> 1. 사고 발생 시, 가장 먼저 아래 순서에 따라 보호자에게 연락합니다. ◈ 보호자(부모, 조부모, 형제 또는 자매) 1) 이름 및 관계: 연락처: 2) 이름 및 관계: 연락처: 3) 이름 및 관계: 연락처: 4) 이름 및 관계: 연락처: 2. 필요한 경우, 119구조대에 연락할 것이며 보호자께서 지정하신 의료기관으로 응급 수송할 것입니다. ◈ 보호자 지정 의료기관 : ◈ 의료기관 연락처 : 긴급돌보미가 위의 절차에 따라 응급처리를 하는 경우, 그 권한을 긴급돌보미에게 위임할 것을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

투약의뢰서

아래 서비스대상자의 투약을 돌보미에게 의뢰하며, 투약으로 인한 책임은 서비스이용자에게 있음을 확인합니다.

이름
생년월일
증상
약의 종류
투약 방법	투약 시각
	투약물의 제형
	투약 용량
	투약 횟수
투약 시 주의사항 및 부작용

년    월    일

서비스대상자:            (서명 또는 인)

투약확인서

서비스대상자 000에 대한 투약의뢰에 따라 아래와 같이 투약하였음을 확인합니다.

이름
생년월일
투약 방법	투약 시각
	투약물의 제형
	투약 용량
	투약 횟수
비고	*투약에 따른 변화 관찰 기록

년    월    일

돌보미:            (서명 또는 인)